Tratamento de Sinusite Crônica em Saúde, São Paulo: por que a sua sinusite sempre volta

A rinossinusite é considerada crônica quando a inflamação do nariz e dos seios da face persiste por mais de 12 semanas. Abaixo de quatro semanas, o quadro é agudo. Entre quatro e doze semanas, é chamado de subagudo. Existe ainda a forma recorrente, definida por quatro ou mais episódios agudos no intervalo de um ano com resolução completa entre eles. Essa classificação vem das Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites e importa porque o tratamento muda conforme o grupo.

Porque o antibiótico age sobre a infecção daquele episódio e não sobre o que a produziu. Os seios da face drenam por aberturas estreitas. Quando a mucosa está inflamada ou existe um fator estrutural, como desvio de septo, cornetos aumentados ou pólipos, essas aberturas se fecham, o muco fica retido e o ciclo recomeça. Enquanto essa causa não for identificada, as crises tendem a retornar. As Diretrizes Brasileiras registram que não existe estudo randomizado controlado por placebo demonstrando eficácia do antibiótico na forma crônica, na qual ele é considerado coadjuvante.

Depende do que está causando o quadro, e essa é a resposta honesta. Quando existe um fator estrutural corrigível, a correção pode encerrar o ciclo de crises. Quando o quadro é predominantemente inflamatório, o objetivo passa a ser o controle, e controle não é a mesma coisa que conviver sem tratamento: a diferença entre um quadro controlado e um quadro tolerado se mede em número de crises por ano e em ciclos de antibiótico por ano. O que define qual é o seu caso é a investigação, não o tempo que você já convive com o problema.

Não necessariamente. A cirurgia endoscópica nasossinusal costuma ser considerada quando os sintomas passam de 12 semanas, o tratamento clínico bem conduzido falhou por pelo menos três meses, há impacto documentado na qualidade de vida e existe achado estrutural que justifique. Um ensaio randomizado com 90 pacientes, reproduzido nas Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites, comparou três meses de tratamento clínico com macrolídeo contra cirurgia endoscópica e, ao fim de um ano, não encontrou diferença entre os grupos, exceto no volume nasal. Isso significa que uma parte relevante dos casos responde bem sem operar.

A cirurgia endoscópica nasossinusal, também chamada de sinusectomia ou FESS, é feita por dentro do nariz, sem cortes externos, com endoscópio. O objetivo é restabelecer a drenagem e a ventilação dos seios da face. É realizada em ambiente hospitalar e, em muitos casos, com alta no mesmo dia. Nos primeiros dias há sensação de nariz entupido, secreção e desconforto, que costumam ser bem controlados com a medicação prescrita. A lavagem nasal frequente faz parte do protocolo pós-operatório e ajuda tanto na cicatrização quanto na manutenção do resultado. O tempo de retorno às atividades varia conforme o caso e a ocupação.

A revisão de Terris e Davidson, reunindo dez estudos com 1.713 pacientes operados e reproduzida nas Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites, encontrou melhora média de 91%, com variação de 73% a 97,5%. No detalhamento: cerca de 60% relataram resolução completa dos sintomas, 28% melhora sem resolução completa e 9% resultado não satisfatório, sem melhora ou com piora. Cerca de 12% precisaram de revisão cirúrgica e complicações maiores ocorreram em 1,6% dos casos. Esses números descrevem populações estudadas e não previsão de resultado individual, que depende do quadro de cada pessoa.

As Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites registram que os corticosteroides injetáveis atuam de forma mais rápida e têm facilidade posológica, mas não oferecem segurança no controle de reações adversas, além da falta de evidência científica para essa indicação. É comum que a injeção tenha sido oferecida como solução rápida em algum momento, e ela alivia mesmo, às vezes com retorno temporário do olfato. O ponto é que ela não trata o que causa o quadro, e por isso o problema retorna. Se você usa esse recurso com frequência, vale levar essa informação para a consulta, sem culpa: é uma prática difundida e o objetivo da avaliação é justamente sair do ciclo.

A imagem isolada não fecha nem exclui o diagnóstico. As Diretrizes Brasileiras de Rinossinusites registram que entre 24,7% e 49,2% das tomografias realizadas em pessoas sem sintomatologia podem estar alteradas, e também que um exame endoscópico normal não exclui rinossinusite. Termos frequentes em laudo, como espessamento mucoso, velamento parcial ou pansinusopatia, descrevem achados de imagem que só ganham significado quando cruzados com os seus sintomas e com o exame. Por isso a tomografia é solicitada preferencialmente fora da fase aguda, quando reflete melhor o quadro de base.

Não, mas andam juntas com muita frequência. A rinite é a inflamação da mucosa nasal; a rinossinusite envolve também os seios da face. No estudo populacional de São Paulo, quem tinha diagnóstico médico de rinite apresentou prevalência de sinusite crônica de 15,14%, contra 3,44% de quem não tinha, o que corresponde a cerca de cinco vezes mais chance. Para asma, a associação também foi significativa. Na prática, tratar uma sem avaliar a outra costuma não resolver, e é exatamente por essa sobreposição de sintomas que o exame é necessário para diferenciar.

O valor da consulta é informado no agendamento e varia conforme o caso e os exames necessários, sem preço de tabela, porque cada situação é diferente. A primeira consulta com a Dra. Paula Liziero dura de 40 a 60 minutos e, quando indicado, já inclui a nasofibrolaringoscopia no próprio consultório. Esse tempo existe para investigar a causa com calma e explicar, com clareza, o que está acontecendo e quais são os caminhos. O consultório emite recibo e relatório para solicitação de reembolso ao seu plano de saúde.

Se você já investiu anos em alívio temporário (spray, antibiótico, corticoide que segura por algumas semanas), o que mais pesa não é o preço de uma consulta, é continuar sem saber o que está acontecendo. Uma avaliação que investiga a causa muda a conversa: em vez de tratar mais uma crise, ela mostra o que a produz. Nem todo caso é cirúrgico. Quando é, você entende o porquê antes de decidir. A decisão é sempre sua, com informação na mão.

Existe literatura que responde isso objetivamente. Avaliados pelo questionário SF-36, pacientes com sinusite crônica relatam mais dor corporal e pior funcionamento social do que pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência cardíaca congestiva, diabetes insulino-dependente ou artrite reumatoide. Pela avaliação SNOT-20, três dos cinco sintomas de maior impacto na qualidade de vida não são nasais: fadiga, má qualidade do sono e cansaço ao acordar. Em números brasileiros do SNOT-22, quem não tem doença nasossinusal pontua em média 11,42, enquanto pacientes ambulatoriais com sinusite crônica e sem indicação cirúrgica pontuam 53,8. O cansaço que você sente tem explicação.